Заявление о прекращении деятельности
Приложение 15
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
от 18 декабря 2020 года № 7-нп
Регистрационный номер: _______________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
№ п/п |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
|
1. |
Полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
4. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
6. |
Вид обособленного объекта |
<*> |
|
7. |
Адрес места осуществления деятельности, предусмотренный лицензией (с указанием почтового индекса) |
|
|
8. |
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте |
|
|
9. |
Дата фактического прекращения деятельности |
|
|
10. |
Номер телефона юридического лица |
|
|
11. |
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
12. |
Направление информации по вопросам переоформления лицензии в электронной форме |
<**> Направлять <**> Не направлять |
|
13. |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
<**> На бумажном носителе лично <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
______________________
<*> В случае, если лицензиат прекращает деятельность на нескольких объектах, пункты 6-9 заполняются на каждый объект.
<**> Нужное указать
|
в лице |
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
|
действующего на основании |
(документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии от «__» ______ 20__ г. № __________ на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной ___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
от «_____» _________ 20__г. Должность руководителя
юридического лица
(Ф.И.О., подпись)
М.П. (при наличии)