заявление об исправлении опечаток, ошибок
Приложение 19
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
от 18 декабря 2020 г. № 6-нп
Регистрационный номер: ____________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
|
1. |
Полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
3. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
4. |
Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица |
|
|
5. |
Телефон юридического лица |
|
|
6. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица |
|
|
7. |
Наименование и реквизиты документа (ов), выданного (ых) по результатам предоставления государственной услуги, содержащего (их) опечатки и ошибки |
<*> Уведомлении о предоставлении лицензии <*> Уведомлении об отказе в предоставлении лицензии <*> Уведомлении о переоформлении лицензии <*> Уведомлении об отказе в переоформлении лицензии <*> Выписка из реестра лицензий <*> Копия акта Службы о принятом решении <*> Справка об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий <*> Уведомлении о прекращении действия лицензии |
|
8. |
Реквизиты документа (ов), обосновывающего (их) доводы заявителя о наличии опечаток или ошибок, а также содержащего (их) правильные сведения (при необходимости) |
Наименование _________________ № ___________________ Дата _________________ |
--------------------------------
<*> Нужное указать
|
в лице
|
(Ф.И.О, должность руководителя юридического лица)
|
действующего на основании |
(документ, подтверждающий полномочия)
просит исправить следующие опечатки и (или) ошибки:
|
|
|
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
|
М.П.(при наличии) |
|
« » |
. . |
20 г. |
Примечание:
К заявлению прилагаются документы, выданные по результатам предоставления государственной услуги, содержащие опечатки и (или) ошибки, документы, обосновывающие доводы заявителя о наличии опечаток или ошибок (при необходимости).